Акт форма 4

Когда применяется

О каждом произошедшем несчастном случае работодатель обязан незамедлительно проинформировать органы, указанные в ст. 228.1 ТК РФ. В том числе Государственную инспекцию труда по фактическому месту осуществления деятельности, где произошло событие. При групповом, тяжелом или несчастном случае со смертельным исходом работодатель также обязан в течение суток направить в данные органы извещение ( форма 1 ). Если работодатель не уложится в этот срок или не сообщит о произошедшем, случай будет считаться сокрытым. Ответственность за сокрытие несчастного случая предусмотрена ст. 5.27 КоАП РФ. Отметим, что такие случаи вправе расследовать только государственный инспектор единолично ( ст. 229.3 ТК РФ ). Работодатель, известивший органы в установленный срок, формирует комиссию и проводит расследование. По результатам составляется акт о расследовании несчастного случая ( форма 4 ). В акте о расследовании определяется квалификация несчастного случая — несчастный случай на производстве или несчастный случай, не связанный с производством. Если несчастный случай квалифицирован как производственный, комиссией составляется акт о несчастном случае на производстве ( форма Н-1 ). Если расследование проводилось государственным инспектором, то акт по форме Н-1 составляется на основании его предписания. Наличие акта по форме Н-1 позволит пострадавшему (в случае смерти пострадавшего — родственникам, находившимся на его иждивении) получить выплаты по несчастному случаю от соответствующего отделения ФСС России. При групповом несчастном случае акт о расследовании ( форма 4 ) составляется на всех пострадавших, а соответствующие акты по форме Н-1 составляются на каждого пострадавшего отдельно.

На что обратить внимание при составлении

В разделе «Сведения о пострадавшем» необходимо точно, в соответствии с записью в трудовой книжке, указать профессию (должность) пострадавшего, при выполнении которой произошел несчастный случай. Важно сделать запись и о членах семьи, находящихся на иждивении пострадавшего.

В разделе «Краткая характеристика места происшествия» необходимо не только указать точный адрес места происшествия, но и сделать его описание. Вне зависимости от вида случившегося события, важно отразить следующие детали: состояние поверхности пола (ровная — без выбоин и трещин, неровная, скользкая, мокрая, со следами масел и т. д.); наименование покрытия (кафельное, асфальтовое, бетонное и т. д.); освещение (естественное, искусственное) и его состояние (нормальное или недостаточное); наличие вентиляции и ее состояние; температуру воздуха; наличие (или отсутствие) защитных ограждений; наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший. Если несчастный случай произошел при использовании какого-либо оборудования, нужно указать его наименование, инвентарный номер, марку, год выпуска, организацию-изготовителя. При наличии опасных и (или) вредных производственных факторов необходимо их также указать (например, расположение рабочего места на значительной высоте относительно поверхности земли).

В разделе «Обстоятельства несчастного случая» последовательно излагаются события и действия пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем. В этом же разделе максимально точно указывается диагноз пострадавшего, степень тяжести травмы и наличие (отсутствие) алкогольного или наркотического опьянения со ссылкой на медицинское заключение (с отметкой о дате заключения и наименовании медицинского учреждения, его выдавшего). В случае смерти пострадавшего необходимо указать причину его смерти в соответствии с актом судебно-медицинского исследования. Если в ходе расследования были выявлены какие-либо нарушения требований норм охраны труда, необходимо их перечислить со ссылкой на нормативный документ, устанавливающий требования по безопасному производству работ.

В разделе «Причины, вызвавшие несчастный случай» необходимо указать основную и (при наличии) сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования норм охраны труда. Например, основной причиной несчастного случая явилось необеспечение работника предохранительным поясом при выполнении работ на высоте, что привело к падению и получению им травм, а сопутствующей причиной явился допуск работника к выполнению работ на высоте без проведения необходимого медицинского осмотра. Важно также указать лиц, допустивших нарушения требований норм охраны труда, приведшие к несчастному случаю. Если виновными явились должностные лица организации, необходимо сделать ссылку на документ, предусматривающий их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая (приказ о возложении ответственности или должностную инструкцию). Бывают ситуации, когда виновным лицом явился сам пострадавший и установлен факт его грубой неосторожности. В таких случаях, согласно ст. 229.2 ТК РФ, в акте нужно указать степень вины пострадавшего в процентах.

Скачать образец бесплатно. Форма № 4. Акт о расследовании группового несчастного случая

Несчастный случай на производстве – это случай повреждения здоровья пострадавшего связанный с его трудовой деятельностью или произошедший во время работы.В соответствии со ст. 214 ТК РФ, если в организации произошел несчастный случай, то работники обязаны незамедлительно уведомить об этом своего непосредственного или вышестоящего руководителя.
После того как руководитель узнал о случившемся, он обязан свершить ряд действий перечисленных в ст. 228 ТК РФ.
Создание комиссии для расследования группового несчастного случая (тяжелого, со смертельным исходом)
В основной перечень действий руководителя входит организация и обеспечение надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформление материалов расследования (ч.6 ст. 228 ТК РФ). Согласно ст. 229 ТК РФ для расследования руководитель образует комиссию.
При расследовании группового несчастного случая (тяжелый несчастный случай либо со смертельным исходом) в состав комиссии включаются:

  • государственный инспектор труда, представители органа исполнительной власти субъекта РФ или органа местного самоуправления;
  • представитель территориального объединения организаций профсоюзов;
  • представители исполнительного органа страховщика (если работник был застрахован).

Комиссию возглавляет, как правило, должностное лицо федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на проведение федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права (п.2 ст. 229 ТК РФ).
Расследование группового несчастного случая, в результате которого один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо повреждение здоровья со смертельным исходом проводится комиссией в течение 15 дней.
Результаты расследования отражаются в акте.
В зависимости от тяжести несчастного случая акты имеют различную форму.
При групповом несчастном случае, в результате которого один или несколько человек получили тяжелые повреждения здоровья либо травму со смертельным исходом оформляется акт по форме 4.
Акт по форме 4 составляется на каждого пострадавшего отдельно.
Содержание акта по форме 4 о расследовании группового несчастного случая
Акт о расследовании группового несчастного случая по форме 4 имеет унифицированную форму утвержденную Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 г. № 73.
В акте должны содержаться следующие данные:

  • вид несчастного случая (групповой, тяжелый, со смертельным исходом);
  • дата и время случившегося;
  • дата начала и окончание расследования;
  • сведения о лицах проводивших расследование (фамилия и инициалы, должность и место работы);
  • сведения о пострадавших работниках;
  • характеристика места;
  • сведения об оборудовании;
  • описание обстоятельств и причин;
  • сведения о лицах ответственных за случившееся (фамилия, имя, отчество, должность, нарушенные нормы, степень вины в %);
  • квалификация и учет несчастного случая;
  • мероприятия и сроки устранения причин;
  • перечень, прилагаемых документов и материалов расследования;
  • и иные данные.

Акт о групповом несчастном случае подписывается всеми лицами, проводившими расследование (ч.2 ст. 230 ТК РФ), и заверяется печатью организации (ч.5 ст. 230 ТК РФ).
Акт составляется в нескольких экземплярах: один для пострадавших работников, другой для организации, а третий направляется в территориальный Фонд социального страхования РФ.

Форма 4 Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Скачать бесплатно формате MS-WORD: Загрузить
Скачать бесплатно в архиве: Загрузить
Основание: Постановление Минтруда РФ № 73 от 24.10.2002г. «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве …»

Форма 4

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование _________________________________________________несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего «___» ______ 20__г. в _____ час ____ мин

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

проведено в период с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ___________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ______________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________

(число, месяц, год)

Стажировка с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ______________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

(подписи)

(фамилии, инициалы)

(дата)

Назад в раздел