Заявление в АСВ

Бланк заявления о выплате возмещения по вкладу

Подробности Категория: Банковские отношения

Приложение 1
к Порядку выплаты возмещения по вкладам
от » 3 » августа 2006 г. (протокол № 46)
в редакции решений Правления Агентства
от 13.03.2008 (протокол №12),
от 14.02.2011 (протокол №11)

В государственную корпорацию  
«Агентство по страхованию вкладов»

____________________________________________________________________________________________
наименование банка-участника системы страхования вкладов

____________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя

Число, месяц, год рождения “___” __________________ ______ года

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________________________________
вид документа: паспорт или заменяющий его документ

серия _____________номер ________________ выдан “____” _________________ _____ года

____________________________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ

Адрес для почтовых уведомлений __________________________________________________________

почтовый индекс, страна (для международных почтовых уведомлений),

___________________________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира

Контактный телефон ______________________________________________________________________

Прошу выплатить сумму страхового возмещения в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.

Выплату возмещения прошу осуществить:

Наличными денежными средствами

Путем перечисления на счет в банке

Выбранный вариант отметить любым знаком *, х, v.

Банковские реквизиты

(для перечисления денежных средств безналичным путем)

наименование кредитной организации, в которой открыт счет

Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами через кассу Агентства (банка-агента в случае его привлечения к приему заявлений и осуществлению выплат) осуществляется только в случае личного обращения в Агентство (банк-агент) с заявлением о выплате возмещения по вкладам.

Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами путем почтового перевода осуществляется вкладчикам банка, проживающим вне населенных пунктов, где расположены подразделения банка–агента, указанные в информационном сообщении Агентства о месте, времени, форме и порядке приема заявлений о выплате возмещения по вкладам, размещенном на его сайте (www.asv.org.ru) и опубликованном им в печатном органе по месту нахождения банка.

К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае, если сумма страхового возмещения составляет 1 000 (Одну тысячу) и более рублей, подпись на заявлении о выплате возмещения по вкладам, направляемом по почте, должна быть нотариально удостоверена.

Даннный раздел заполняется в случае: 1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета); 2) предъявления заявления о выплате возмещения по вкладам лицом, не являющимся вкладчиком банка (например, его представителем).

В первом случае в составе дополнительной информации указываются:

— реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета);

Во втором случае указываются:

— ФИО вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой страхового возмещения). Документы, представленные таким заявителем, должны содержать сведения о реквизитах документа, удостоверяющего личность вкладчика.

    • См. также:
      Заявление о несогласии с размером возмещения по вкладу

    Помогите другим людям найти этот бланк заявления о выплате возмещения по вкладу.
    Поделитесь им в социальных сетях.